درمان اختلال وسواسی-جبری

برای درمان این اختلال علاوه بر درمان‌های دارویی، درمان‌های روانشناختی متعددی نیز در طول سال‌های متوالی ابداع شده است. نسل اول رویکردهای رفتاری در تقابل با رویکرد اولیه روان تحلیلی بر پایه دیدگاه‌های شرطی کلاسیک و عاملی در دهه‌های 1950 و 1960 مطرح شدند. نسل دوم این درمان‌ها تحت عنوان “رفتاری- شناختی” تا دهه 1990 با تاکید بیشتر بر جنبه‌های شناختی به وجود آمدند که تاکید این نوع درمان‌ها بر نقش باورها، شناخت‌ها، طرح واره‌ها و نظام پردازش اطلاعات در ایجاد اختلالات روانی بود و ایتکه در روان درمانی باید با تکنیک‌های مختلف در آن‌ها تغییر یا تعدیل ایجاد شود یا آن‌ها را به کلی حذف کرد. امروز با نسل سوم این نوع درمان‌ها مواجه هستیم که آنها را می‌توان تحت عنوان کلی مدل‌های مبتنی بر پذیرش نامید؛ مانند درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی، درمان فراشناختی و درمان پذیرش و تعهد (هایس، 2004).

تعریف درمان ACT

درمان ACT، یک مداخله زمینه گرایی کارکردی مبتنی بر نظریه چهارچوب رابطه که رنج انسان را ناشی از انعطاف ناپذیری روان شناختی می‌داند که با آمیختگی شناختی و اجتناب تجربه‌ای تقویت می‌شود. هدف ACT ایجاد انعطاف پذیری روان شناختی از طریق فرایند‌های پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمینه، ارتباط با زمان حال، ارزشها و ایجاد الگوهای گسترده عمل متعهد مربوط به این ارزشها می‌باشد (هیز و همکاران، 2010).

مبنای فلسفی ACT

زمینه گرایی عملکردی

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و پژوهش‌های مربوط به آن، مبتنی بر فلسفه‌ای هستند که زمینه گرایی عملکردی خوانده می‌شود (هیز، استروسال و ویلسون، 1999). در تمام اشکال زمینه گرایی، کل رویداد اهمیت دارد. منظور از کل رویداد، “عمل پیشرونده در زمینه[1]” است (هیز، لوما، بوند[2]، ماسودا و لیلیس[3]، 2006). در زمینه گرایی عملکردی، یک عمل در زمینه به اجزاء آن خرد نمی‌شود. واحد تحلیل در زمینه گرایی عملکردی یک کل متعامل است. یک عمل به تنهایی و جدا از زمینه اصلاً به عنوان یک رویداد روان شناختی ملاحظه نمی‌شود. در حقیقت محیط و آنچه در آن رخ می‌دهد، مجزا از هم نیستند، بلکه تعاملی بین آنها وجود دارد که در آن هر عضو اعضاء دیگر را تعریف می‌کند (هیز، 2004). زمینه گرایی عملکردی رویدادهای روان شناختی را تعاملی می‌بیند بین ارگانیزم‌های کلی و زمینه‌ای که هم تاریخی (سوابق یادگیری قبلی) و هم موقعیتی (پیشایندها و پیامد‌های فعلی، قوانین کلامی) تعریف می‌شوند (هیز، 1993؛ به نقل از ایزدی و عابدی، 1392). ACT نیز-به تبعیت از زمینه گرایی-به طور خاص به نقش زمینه حساس است. ACT اساسا درمانی زمینه گراست که می‌کوشد به جای تغییر شکل یا محتوای رفتار بالینی، زمینه اجتماعی/ کلامی‌ آن را تغییر دهد (هیز و همکاران، 1999). زمینه گرایی عملکردی به دنبال پیش بینی و تاثیر بر رویدادهای روانشناختی به طور دقیق، وسیع و عمیق است (هیز، 1994؛ به نقل از ایزدی و عابدی، 1392). پیش بینی و تاثیر بر رفتار، در واقع یک هدف است. زمینه گرایی عملکردی به دنبال تحلیل‌هایی است که دقیق باشند، یعنی برای یک پدیده خاص، واژه‌ها و مفاهیم خاص استفاده شود؛ وسیع باشند، یعنی اصول برای دامنه وسیعی از پدیده‌ها به کار روند؛ و عمیق باشند، یعنی اصول به سطوح علمی تحلیل مثل بیولوژی، روان شناسی و انسان شناسی ارتباط داشته باشند (هیز و همکاران، 1999). کسب هدف پیش بینی و تاثیر بر رفتار، مستلزم رویدادهایی است که به طور مستقیم قابل دستکاری باشند، چون تاثیر مستلزم تغییر یا دستکاری است و فقط متغیرهای زمینه‌ای هستند که می‌توانند توسط درمانگر یا فردی دیگر مستقیما دستکاری شوند (هیز، براون اشتاین[4]، 1986؛ به نقل از ایزدی و عابدی، 1392). به همین دلیل در ACT افکار و احساسات، مهم و مرتبط به رفتار آشکار تلقی می‌شوند، اما همیشه زمینه است، نه افکار و احساسات که هدف‌های درمانی در این رویکرد می‌باشند، یعنی در ACT به جای اینکه صرفاً بر کاهش نشانه تاکید شود، زمینه‌ای تغییر داده می‌شود که این نشانه، مثلا فکر مزاحم یا اضطراب، در آن رخ می‌دهد و سپس به مراجع کمک می‌شود به گونه‌ای عمل کند که با ارزش‌هایش منطبق‌تر باشد. در حقیقت ACT تمرکز کمتری بر کاهش نشانه دارد و بیشتر متمرکز بر افزایش کیفیت زندگی است (هیز، لوین[5]، پلامب[6]، بولانگر و پیستورلو[7]، 2011).

مبنای نظری ACT

نظریه چهارچوب رابطه‌های ذهنی

ACT بر مبنای یک برنامه تحقیقاتی پایه زمینه گرایی عملکردی روی زبان و شناخت، که نظریه چهارچوب رابطه‌های ذهنی نامیده می‌شود، ایجاد شد (هافمن[8]، 2008). بر حسب نظریه چهارچوب رابطه‌های ذهنی که به اختصار RFT خوانده می‌شود، انسان صرفاً بر اساس تعاملاتی که قبلاً با محرک‌ها داشته به آنها پاسخ نمی‌دهد، چیزی که مورد تاکید رفتارگرایی است، بلکه پاسخ او به محرک‌ها، به روابط متقابل محرک‌ها با رویداد‌های دیگر نیز بستگی دارد (هیز و همکاران، 2010).

چهارچوب رابطه به صراحت فقط در انسان دیده شده است (هیز، 1989)، همچنان که انسان رشد می‌کند، چهارچوب رابطه نیز رشد می‌کند (لیپکینز[9]، هیز، 1991)، تحت کنترل زمینه است (دیموند و بارنز[10]، 1995)، به وسیله پیامد‌ها کنترل می‌شود (ویلسون و هیز، 1996) و موقعی که نقص و ایراداتی دارد، می‌تواند مستقیما آموزش داده شود (برنز[11] و هیز، 2007؛ به نقل از ایزدی و عابدی، 1392). بنابراین بر حسب RFT، همچنان که انسان رشد می‌کند، روابطی در ذهن شکل می‌گیرند و این روابط چندین ویژگی دارند: ویژگی اول این روایط این است که متقابلند. یعنی اگر شخص در زمینه خاصی بیاموزد که A به شیوه‌ی خاصی با B ارتباط دارد، پس این مستلزم روابطی نیز بین A و B در آن زمینه است (توهی[12]، ماسودا، وارا [13]و هیز، 2005). ویژگی دوم این روابط، تکمیلی بودن آنهاست. اگر شخصی در زمینه خاصی بیاموزد که A به شیوه خاصی با B ارتباط دارد، و B به شیوه خاصی با C در ارتباط است، پس این مستلزم نوعی رابطه متقابل بین A و C در آن زمینه است (هیز و همکاران، 1999). سومین ویژگی، وابسته بودن روابط به زمینه است. به عبارت دیگر، زمینه است که چهارچوب رابطه‌ای را تعیین می‌کند. در حقیقت زمینه تعیین می‌کند که رویدادها چگونه باید به طور رابطه‌ای در چهارچوب قرار گیرند (هیز، بارنز- هولمز[14] و راچ[15]، 2001). و نهایتاً این زمینه رابطه‌ای، ابتدا از طریق آموزش‌های چند گانه به دست می‌آید. آموزش‌های چندگانه شامل تعداد زیادی کوشش‌های آموزشی در تعداد زیادی از زمینه‌ها می‌شود که پاسخ و محرکی که آن را فراخوانده را تعیین می‌کنند. در نتیجه کوشش‌های بسیار، ویژگی‌های زمینه‌ای ایجای می‌کنند که رویداد‌ها چگونه در چهارچوب روابط قرار گیرند (توهی و همکاران، 2005). اشکال گوناگونی از چارچوب‌های رابطه وجود دارد که عبارتند از: شباهت، تضاد، تمایز، مقایسه، سلسله مراتب، زمان، فضا، علیت، رابطه و دیدگاه (هیز و همکاران، 2001).

نظریه پردازان ACT به منظور نشان دادن فرایندی که از طریق آن، شناخت در آسیب شناسی روانی نقش بازی می‌کند از چهارچوب رابطه استفاده می‌کنند. چون نظریه چهارچوب رابطه، نظریه‌ای زمینه گرا است، تاکید کمی ‌بر محتوای شناخت و هیجان دارد، اما در عوض بر زمینه‌ای تاکید دارد که فکر و هیجان در آن رخ می‌دهند و نیز ویژگی‌های زمینه‌ای دیگر که تنظیم میکنند چگونه این بر عمل تاثیر دارد (اولاتونجی[16]، فورسیت و فلدنر[17]، 2007). به همین دلیل، طبق این رویکرد، دغدغه بالینی اصلی، زمینه کلامی است که چهارچوب رابطه در آن رخ می‌دهد، نه نوع خود چهارچوب رابطه.

وقتی فعالیتی شناختی یا چهارچوب رابطه‌ای در زمینه‌ای لفظی به وقوع می‌پیوندد، توانایی فرد برای تجربه کارکرد واقعی محرکات بیرونی یا درونی، بدون تنظیم کلامی بر آن غلبه کرده و با آن تداخل می‌کند و این منجر به رفتاری می‌شود که در سازگاری با همایندی‌های محیطی کمتر انعطاف پذیر است، زیرا این رفتار به جای همایندی‌های واقعی با قوانین کلامی مربوط به همایندی‌های مدیریت می‌شود (هیز، 1989؛ به نقل از ایزدی و عابدی، 1392).

در مجموع، نظریه چهارچوب رابطه‌های ذهنی، آسیب شناسی را در اصل به صورت مشکلی در زمینه کلامی می‌بیند که فرد رویدادهای درونی را در آن تجربه می‌کند و نه مشکل محتوا، شکل یا فراوانی آن رویدادهای درونی. همخوان با دیگر درمانگران، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، ریشه بیشتر اشکال آسیب شناسی روانی را تا اندازه‌ای شناختی می‌داند، اما شناختی را طوری تعریف می‌کند که به معنای “مبتنی بر چهارچوی رابطه” باشد، و بر زمینه‌ای تمرکز دارد که رویداد‌های شناختی در آن به وقوع می‌پیوندد و کارکردهای تنظیم رفتار دارند (هیز و همکاران، 2010).

فرایند‌های زیر بنایی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد

پذیرش

پذیرش در ACT اینگونه تعریف می‌شود: ” دریافتن یک رویداد یا موقعیت و ترک و رها کردن برنامه کنترل نشانه‌های ناکارامد و یک فرایند فعال احساس کردن احساسات به عنوان احساسات، فکر کردن به افکار به عنوان افکار و…”. پذیرش نباید با تحمل یاتسلیم اشتباه شود. هر دو اینها منفعل و جبری اند. در حقیقت پذیرش عبارت است از آگاهی از تجارب درونی (افکار، احساسات، خاطرات و علایم بدنی) و پذیرفتن فعال آنها، بدون اقدامی برای کاهش آنها و بدون اقدام بر اساس جنبه لفظی آنها (هیز و همکاران، 1999).

گسلش شناختی

یکی دیگر از فرایند‌های اصلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد که به انعطاف پذیری روانشناختی منجر می‌شود، گسلش شناختی است (هیز و همکاران، 2006). مداخلات مربوط به گسلش شناختی شامل تمریناتی می‌شود که معنای لفظی رویدادهای درونی را می‌شکند. هدف این تمرینات آن است که به مراجعان بیاموزد افکار را فقط افکار، احساسات را فقط احساسات، خاطرات را فقط خاطرات و احساسات بدنی را فقط احساسات بدنی ببینند. هیچ یک از این رویدادهای درونی وقتی تجربه می‌شوند، ذاتا برای سلامتی انسان آسیب زا نیستند. آسیب زا بودن آنها از این ناشی می‌شود که آنها تجارب آسیب زا، ناسالم و بدی دیده شوند که آنچه ادعا می‌کنند، هستند و بنابراین باید کنترل و حذف شوند (هیز ، پانکی[18] و گرگ[19]، 2002).

خود به عنوان زمینه: حسی متعالی از خود

یکی دیگر از فرایند‌های اصلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد که به انعطاف پذیری روانشناختی منجر می‌شود، معنا و حسی از خود به عنوان زمینه‌ای است که در آن رویدادهای درونی مثل افکار، احساسات، خاطرات و احساسات بدنی رخ می‌دهند. این حس متعالی از خود در انسان‌هاست و از طریق فرایند‌های گسلش و ذهن آگاهی به دست می‌آید. مزیت اصلی این حس از خود، آن است که خود زمینه‌ای است که در آن محتوای هشیاری تهدیدکننده نیست. به عبارت دیگر خود به عنوان زمینه پذیرش را حمایت می‌کند (هیز و همکاران، 2011).

ارتیاط با زمان حال

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و فنون آن، مشاهده و توصیف بدون قضاوت تجارب در زمان حال را تشویق می‌کنند، چیزی که خود را به عنوان یک فرایند دانستن نامیده می‌شود. این تجربه در زمان حال، به مراجعان کمک می‌کند تغییرات دنیا را آنگونه که هست تجربه کنند، نه آنگونه که ذهن می‌سازد. ارتباط موثر، باز و غیر دفاعی با زمان حال دو ویژگی دارد: نخست اینکه به مراجع آموزش داده می‌شود به آنچه در محیط و در تجربه درونی دارد توجه کرده و آن را مشاهده کند و دیگر اینکه مراجع آموزش می‌بیند تا آنچه وجود دارد را بدون قضاوت یا ارزشیابی، توصیف کند(هیز، 2004) .

ارزشها

ارزشها حوزه‌هایی از زندگی اند که برای فرد مهمند. ارزشها متفاوت از اهدافند. ارزشها هرگز به دست نمی‌آیند در حالی که اهداف می‌توانند کسب شوند. ارزشها جهت‌هایی کلی برای رفتار فردند. در حقیقت ارزشها مفاهیمی‌ کلی و انتزاعی اند که جهت‌های مهم فرد در زندگی را نشان می‌دهند (هیز و همکاران، 2011).

عمل متعهد

در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، درمانگر مراجع را تشویق می‌کند تا به تغییرات در رفتارش متعهد باشد (هیز و همکاران، 2010). از منظر RFT، عمل متعهد یک الگوی سازنده رفتار است که با ارزشها به عنوان یک پیشایند کلامی ‌تنظیم می‌شود و با پیامد‌هایش که منطبق با ارزشهاست تداوم می‌یابد (باتن[20]، 2011). مطرح کردن تعهدات در ACT عبارت است از تعریف اهداف در حوزه‌های خاصی که برای فرد ارزشمند است، سپس عمل کردن طبق این اهداف در عین شناسایی و پذیرش موانع روانشناختی (هیز و همکاران، 2002).

[1] Ongoing act in context

[2] Bond

[3] Lillis

[4] Brownstein

[5] Levin

[6] Plumb

[7] Boulanger & Pistorello

[8] Hofmann

[9] Lipkens

[10] Dymond & Barnes

[11] Berens

[12] Twohig

[13] Varra

[14] Barnes-Holmes

[15] Roche

[16] Olatunji

[17] Feldner

[18] Pankey

[19] Gregg

[20] Batten